Přihláška

Jméno dítěte

……..….………………………………………………………………………………………

Rodné číslo ……….………….………………………………….…………………………………………

Národnost……………….………………Rozumí jazyku……………………………

Dítě již dříve navštěvovalo školku /adresa …………...……………………………………………………………………………………

Kontakty v případě nouze (jméno, telefon)

…………………………………………………………………………..………………………

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Matka       

Jméno: ………………………………………………………….……………………………

Adresa: …………………………………………………….…………………………………

Telefon: ………………… e-mail: ………………………………………………………..

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Otec

Jméno: ………………………………………………………….……………………………..

Adresa: …………………………………………………….…………………………………

Telefon: ………………... e-mail: ……………………………………………………….

Datum zahájení docházky……………………………………………………………

Požadovaná docházka:         dopolední /celodenní

                                               jiná:

Jména a příjmení osob oprávněných vyzvedávat dítě (kromě rodičů):

………………………………...…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Zdravotní pojišťovna ..........................................kód ZP...............................

(nezapomeňte dát prosím dítěti fotokopii průkazu zdravotního pojištění.)

Jméno dětského lékaře a telefon ………………………………………………………………………………………………….

Má dítě nějaké chronické zdravotní potíže ?  ………………………………………………………………………………………………………..………………………………………………………………………………………….

Trpí dítě nějakým druhem alergie ? ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Má dítě nějaké dietní doporučení/požadavky ? ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Má dítě nějaké omezení z běžné činnosti ? ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Nějaké další informace o zdravotním stavu dítěte: ……………………………………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Jaké jsou oblíbené aktivity/hry dítěte doma: ……………………………………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………

Jaké jsou oblíbené aktivity/hry dítěte v přírodě: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Jaké další informace bychom měli vědět: ……………………………………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………

Kde jste se o nás dozvěděli: …………………………………………………………………………………………………

Zatrhněte, prosím, vyhovující variantu:

Beru na vědomí, že odpovědné osoby mini školky udělají vše potřebné pro zajištění bezpečnosti a ochrany dítěte při případném zranění během účasti na programu školky:         ano  ne

V případě zranění dítěte a nedostižení osob pro případ nouze souhlasím s odvozem dítěte na dětské pohotovostní oddělení:                                                                                  ano  ne

Souhlasím se zpracováním osobních údajů pro potřeby mini školky:

                                                                                                ano   ne

Souhlasím s účastí dítěte na akcích mimo prostory mini školky:

                                                                                                ano  ne

Souhlasím s použitím fotografií dítěte na materiálech/webových stránkách školky:          ano  ne

Souhlasím s provozním řádem a platebními podmínkami miniškolky Haklák

…………………………………………………………………………………………………

Jméno rodiče hůlkovým písmem

…………………………………………………………………………………………………

Datum a podpis

_________________________________________________________________________________________________________________

Vyjádření dětského lékaře

ke zdravotnímu stavu dítěte a k nástupu

do miniškolky Haklák na školní rok 2011/2012

Jméno dítěte:

Vyjádření lékaře:

Vyjádření ke zdravotnímu stavu dítěte (speciální výchovná péče a režim, zdravotní postižení, chronické onemocnění, odchylky v psychomotorickém vývoji, alergie atd.)